Você conhece o entendimento dos planos de saúde sobre as doenças preexistentes? E o Poder Judiciário, como decide a respeito do tema?
Nos contratos de seguro-saúde, fala-se em doença preexistente quando o segurado, ao contratar o plano de saúde, padece de alguma doença.
Nas rotinas administrativas das operadoras dos planos de saúde, é bastante comum que o segurado, no ato da contratação, declare alguma doença de que padeça. Em casos assim, a operadora do plano de saúde adota o que se costuma denominar “Cobertura parcial temporária (CPT)”, segundo a qual o segurado terá carência de 2 (dois) anos para tratamento da doença declarada. Por exemplo, suponha que o consumidor sofre de um câncer e declare a doença no ato da contratação. Nessa situação, o consumidor não terá seu tratamento de câncer custeado pela operadora do plano de saúde pelo prazo de 2 (dois) anos.
Sem prejuízo, suponha que o mesmo consumidor, no ato da contratação, não declare que padece de câncer e, em alguns meses, solicite o custeio de tratamento quimioterápico. Constatando a preexistência da doença, a operadora negará o custeio.
Todavia, o consumidor tem a possibilidade de recorrer ao Poder Judiciário. Em casos assim, o Tribunal de Justiça de São Paulo entende que “não prevalece a negativa de cobertura às doenças e às lesões preexistentes se, à época da contratação de plano de saúde, não se exigiu prévio exame médico admissional”. O Superior Tribunal de Justiça adota entendimento similar, ressalvando, todavia, a possibilidade de a operadora do plano de saúde demonstrar que o segurado omitiu a doença preexistente por má-fé, o que depende de cada situação concreta. Clique aqui para conferir nosso vídeo sobre o tema dos planos de saúde e doenças preexistentes.
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