Se eu precisar passar por uma cirurgia com cobertura contratual, o plano de saúde deve pagar a prótese necessária ao pleno restabelecimento da minha saúde. Sem dúvida, é o que o Poder Judiciário determina.
Os contratos de plano de saúde são de adesão. Assim, os consumidores não podem discutir as cláusulas contratuais. Basicamente, os consumidores têm duas opções: contratar ou não contratar.
Nesse sentido, a fim de evitar situações abusivas, o Poder Judiciário costuma interferir nas relações contratuais com os planos de saúde, de modo a declarar a ilegalidade de cláusulas abusivas.
Tendo em vista a finalidade do contrato, que é proteger a saúde do segurado, o Poder Judiciário se posicionou contra diversas cláusulas que colocam os consumidores em desvantagem exagerada.
Um exemplo é o reconhecimento do caráter abusivo e, portanto, ilícito, da cláusula contratual que exclui da cobertura do plano de saúde o custeio de prótese necessária ao total restabelecimento da saúde do segurado, em procedimento cirúrgico coberto pelo plano.
UM EXEMPLO
João tem um problema no maxilar que, além de atrapalhar sua mastigação, causa-lhe fortes dores. Assim, João vai a uma consulta, em que o médico recomenda a realização de cirurgia no maxilar com colocação de prótese. Quando João solicita autorização, o plano de saúde permite a realização da cirurgia, mas se nega a custear a prótese, sob alegação de falta de cobertura contratual.
No caso, João tem direito ao custeio da prótese, pois sua necessidade está ligada à cirurgia coberta pelo plano de saúde. Se eu for cliente de um plano de saúde e passar por situação similar, o plano deve pagar minha prótese.
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